Программа ОМС

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ПРОГРАММЕ ОМС? 

(выдержки из Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ 
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") 

Основные понятия

обязательное  медицинское  страхование -  вид  обязательного  социального  страхования, представляющий  собой  систему  создаваемых  государством  правовых,  экономических  и организационных  мер,  направленных  на  обеспечение  при  наступлении  страхового  случая гарантий  бесплатного  оказания  застрахованному  лицу  медицинской  помощи  за  счет  средств обязательного  медицинского  страхования  в  пределах  территориальной  программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

объект  обязательного  медицинского  страхования -  страховой  риск,  связанный  с возникновением страхового случая;

страховой  риск -  предполагаемое  событие,  при  наступлении  которого  возникает необходимость  осуществления  расходов  на  оплату  оказываемой  застрахованному  лицу медицинской помощи;

страховой  случай -  совершившееся  событие (заболевание,  травма,  иное  состояние здоровья  застрахованного  лица,  профилактические  мероприятия),  при  наступлении  которого застрахованному  лицу  предоставляется  страховое  обеспечение  по  обязательному медицинскому страхованию;

страховое  обеспечение  по  обязательному  медицинскому  страхованию (далее - страховое  обеспечение) - исполнение  обязательств  по  предоставлению  застрахованному  лицу необходимой  медицинской  помощи  при  наступлении  страхового  случая  и  по  ее  оплате медицинской организации;

страховые  взносы  на  обязательное  медицинское  страхование -  обязательные  платежи, которые  уплачиваются  страхователями,  обладают  обезличенным  характером  и  целевым назначением  которых  является  обеспечение  прав  застрахованного  лица  на  получение страхового обеспечения;

застрахованное  лицо -  физическое  лицо,  на  которое  распространяется  обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

базовая  программа  обязательного  медицинского  страхования -  составная  часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая  права  застрахованных  лиц  на  бесплатное  оказание  им  за  счет  средств обязательного  медицинского  страхования  на  всей  территории  Российской  Федерации медицинской  помощи  и устанавливающая  единые  требования  к территориальным  программам обязательного медицинского страхования;

территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной  программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам медицинской  помощи,  определяющая  права  застрахованных  лиц  на  бесплатное  оказание  им медицинской  помощи  на  территории  субъекта  Российской  Федерации  и  соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица

Застрахованными  лицами  являются  граждане  Российской  Федерации,  постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным  законом  от 25  июля 2002  года N 115-ФЗ "О  правовом  положении  иностранных граждан  в  Российской  Федерации"),  а  также  лица,  имеющие  право  на  медицинскую  помощь  в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1. работающие  по  трудовому  договору,  в  том  числе  руководители  организаций, являющиеся  единственными  участниками (учредителями),  членами  организаций, собственниками  их  имущества,  или  гражданско-правовому  договору,  предметом которого являются  выполнение  работ,  оказание  услуг,  по  договору  авторского  заказа,  а  также  авторы произведений,  получающие  выплаты  и  иные  вознаграждения  по договорам  об  отчуждении исключительного  права  на  произведения  науки, литературы,  искусства,  издательским лицензионным  договорам,  лицензионным  договорам  о предоставлении  права  использования произведения науки, литературы, искусства;
2. самостоятельно  обеспечивающие  себя  работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4. являющиеся  членами  семейных (родовых)  общин  коренных  малочисленных  народов Севера,  Сибири  и  Дальнего  Востока  Российской  Федерации,  проживающие  в  районах  Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5. неработающие граждане:

а)   дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б)   неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в)   граждане,  обучающиеся  по  очной  форме  в  образовательных  учреждениях  начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г)   безработные  граждане,  зарегистрированные  в  соответствии  с  законодательством о занятости;

д)   один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е)   трудоспособные  граждане,  занятые  уходом  за  детьми-инвалидами,  инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж)   иные  не  работающие  по  трудовому  договору  и  не  указанные  в  подпунктах "а" - "е" настоящего  пункта  граждане,  за  исключением  военнослужащих  и  приравненных  к  ним  в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи

 1.   Страхователями  для  работающих  граждан,  указанных  в  пунктах 1-4  статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:

1. лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а)   организации;

б)   индивидуальные предприниматели;

в)   физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

1. индивидуальные  предприниматели,  занимающиеся  частной  практикой  нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

(в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ)

1.  Страхователями  для  неработающих  граждан,  указанных  в  пункте 5  статьи 10 настоящего  Федерального  закона,  являются  органы  исполнительной  власти  субъектов Российской  Федерации,  уполномоченные  высшими  исполнительными  органами государственной  власти  субъектов  Российской  Федерации,  иные  организации,  определенные Правительством  Российской  Федерации.  Указанные  страхователи  являются  плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

(в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ)

Права и обязанности застрахованных лиц

 1.   Застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное  оказание  им  медицинской  помощи  медицинскими  организациями  при наступлении страхового случая:

а)   на  всей  территории  Российской  Федерации  в  объеме,  установленном  базовой программой обязательного медицинского страхования;

б)   на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского  страхования,  в  объеме,  установленном  территориальной  программой обязательного медицинского страхования;

1. выбор  страховой  медицинской  организации  путем  подачи  заявления  в  порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
2. замену  страховой  медицинской  организации,  в  которой  ранее  был  застрахован гражданин,  один  раз  в  течение  календарного  года  не  позднее 1  ноября  либо  чаще  в  случае изменения  места  жительства  или  прекращения  действия  договора  о  финансовом  обеспечении обязательного  медицинского  страхования  в  порядке, установленном  правилами  обязательного медицинского  страхования,  путем  подачи  заявления  во  вновь  выбранную  страховую медицинскую организацию;
3. выбор  медицинской  организации  из  медицинских  организаций,  участвующих  в реализации  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования  в соответствии с законодательством Российской Федерации;
4. выбор  врача  путем  подачи  заявления  лично  или  через  своего  представителя  на  имя руководителя  медицинской  организации  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации;
5. получение  от  территориального  фонда,  страховой  медицинской  организации  и медицинских  организаций  достоверной  информации  о  видах,  качестве  и  об  условиях предоставления медицинской помощи;
6. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
7. возмещение  страховой  медицинской  организацией  ущерба,  причиненного  в  связи  с неисполнением  или  ненадлежащим  исполнением  ею  обязанностей  по  организации предоставления  медицинской  помощи,  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации;
8. возмещение  медицинской  организацией  ущерба,  причиненного  в  связи  с неисполнением  или  ненадлежащим  исполнением  ею  обязанностей  по  организации  и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
10. Застрахованные лица обязаны:
11. предъявить  полис  обязательного  медицинского  страхования  при  обращении  за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
12. подать  в  страховую  медицинскую  организацию  лично  или  через  своего  представителя заявление  о  выборе  страховой  медицинской  организации  в соответствии  с  правилами обязательного медицинского страхования;
13. уведомить  страховую  медицинскую  организацию  об  изменении  фамилии,  имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
14. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение  одного  месяца  в  случае  изменения  места  жительства  и  отсутствия  страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
15. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы  их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
16. Выбор  или  замена  страховой  медицинской  организации  осуществляется застрахованным  лицом,  достигшим  совершеннолетия  либо  приобретшим  дееспособность  в полном  объеме  до  достижения  совершеннолетия (для  ребенка  до достижения  им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия -  его  родителями  или  другими  законными  представителями),  путем обращения  в  страховую  медицинскую  организацию  из  числа  включенных  в  реестр  страховых медицинских  организаций,  который  размещается  в  обязательном  порядке  территориальным фондом  на  его  официальном  сайте  в  сети "Интернет"  и  может  дополнительно опубликовываться иными способами.
17. Для  выбора  или  замены  страховой  медицинской  организации  застрахованное  лицо лично  или  через  своего  представителя  обращается  в  выбранную  им  страховую  медицинскую организацию  с  заявлением  о  выборе (замене)  этой  страховой  медицинской  организации.  На основании  указанного  заявления  застрахованному  лицу  или  его  представителю  страховой медицинской  организацией  выдается  полис  обязательного  медицинского  страхования  в порядке,  установленном  правилами  обязательного  медицинского  страхования.  Если застрахованным  лицом  не  было  подано  заявление  о  выборе (замене)  страховой  медицинской организации,  такое  лицо  считается  застрахованным  той  страховой  медицинской  организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
18. Сведения  о  гражданах,  не  обратившихся  в  страховую  медицинскую  организацию  за выдачей  им  полисов  обязательного  медицинского  страхования,  ежемесячно  до 10-го  числа направляются  территориальным  фондом  в  страховые  медицинские  организации, осуществляющие  деятельность  в  сфере  обязательного  медицинского  страхования  в  субъекте Российской  Федерации,  пропорционально  числу  застрахованных  лиц  в  каждой  из  них  для заключения  договоров  о  финансовом  обеспечении  обязательного  медицинского  страхования. Соотношение  работающих  граждан  и  неработающих  граждан,  не  обратившихся  в  страховую медицинскую  организацию,  которое  отражается  в  сведениях,  направляемых  в  страховые медицинские организации, должно быть равным.
19. Страховые медицинские организации:
20. в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
21. обеспечивают  выдачу  застрахованному  лицу  полиса  обязательного  медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Краснодарского края